dal SchwartzReport del 23 febbraio 2010

Traduzione a cura di Erica Dellago e Clea Nardi

This has been implicit in the placebo studies for years. Finally it is beginning to dawn on physicians that the mind has the ability to control the body down to the cellular level, and placebo is a therapeutic approach worth considering.

Thanks to Larry Dossey, MD.

JOHN GEVER, Senior Editor – MedPageToday

L’effetto placebo, dicono i ricercatori australiani, è un fenomeno psicologico reale e terapeutico che, con maggiori ricerche, potrebbe essere sfruttato sistematicamente nella pratica medica.

“Non esiste un solo effetto placebo, ma numerosi,” scrivono Damien Finniss, Master of Science dell’Università di Sidney in Australia, e i suoi colleghi, sul numero del 20 febbraio di “The Lancet”, dibattendo sul fatto che recenti studi mostrino come gli effetti placebo possano manifestarsi anche in assenza di un suo concreto corrispondente.

Essi hanno concluso che resta molto da apprendere riguardo ai meccanismi di base degli effetti placebo, come sull’etica nella somministrazione dei trattamenti a base di placebo, ma sembra che all’evenienza questi effetti possano essere controllati per migliorare la salute del paziente.

Finiss e i suoi colleghi hanno riesaminato la letteratura sull’effetto placebo, che suggerisce quanto sia assai più complicato di quanto molta gente possa pensare.

Si tratta di qualcosa di più che prendere una pillola che il paziente pensa che sia, o potrebbe essere, una effettiva medicina. L’atto stesso di ricevere una pillola mette in gioco un intero “contesto psicosociale”, secondo Finniss e i suoi colleghi “esso comprende non solo i desideri e le aspettative del paziente, ma anche quelle del medico, le loro esperienze passate, e il tipo di rapporto intercorso tra loro e con l’ambiente fisico e sociale circostante”.

“Il placebo è inerte ma il contesto psicosociale non lo è”, concordano i ricercatori.

Come esempio, hanno citato un test a mascheramento singolo casuale che comprendeva tre opzioni, e che coinvolse 262 pazienti affetti da sindrome da intestino irritabile, pubblicato nel 2008 su BMJ. Un’opzione non comportava alcun trattamento; per le altre due venne invece usato una terapia placebo (un finto dispositivo di agopuntura).

In una delle ultime due opzioni, per interagire con i pazienti il medico seguì un copione che mirava a trasmettere attenzione, calore, e fiducia, come pure a volte un silenzio premuroso. Nell’altra, il medico semplicemente somministrò con rapidità gli aghi placebo e con la minima interazione possibile con il paziente.

Le percentuali di risposta nei gruppi con il non-trattamento, con solo placebo, e con placebo con sostegno psicologico furono rispettivamente del 28%, 44% e 62% (P<0.001).

Come scrivono Finniss e i suoi colleghi “L’esperimento mostra come gli effetti placebo possano essere incrementati gradualmente come una scala composta da vari fattori”.

Hanno inoltre osservato come ad alcune caratteristiche del paziente – estroversione, collaborazione, e apertura alle esperienze – siano associate risposte più intense quando questi riceve un sostegno psicologico in aggiunta al trattamento placebo, cosa che non avviene con il solo placebo.
I risultati sono stati differenti anche in base a coloro che somministravano.

Il quadro si complica

Finniss e i colleghi hanno inoltre esaminato numerosi studi che mostrano come diversi metodi di somministrazione possano influenzare l’effetto placebo. Un esperimento su pazienti che soffrivano di dolore cronico ha rilevato che le pillole placebo furono significativamente più efficaci in alcuni risultati di quanto lo furono i trattamenti di agopuntura placebo, come però per alcuni risultò valido l’inverso.

Come i ricercatori hanno aggiunto, questo studio dimostrò inoltre l’effetto “nocebo”, in cui i pazienti sperimentarono effetti negativi da un trattamento inerte dal quale si aspettavano di avere effetti negativi.
A pazienti che ricevevano pillole fu detto che avrebbero potuto riscontrare sonnolenza, mentre quelli sottoposti alla finta agopuntura furono informati riguardo agli effetti collaterali dell’agopuntura.

Le percentuali degli effetti collaterali riportati nello studio furono circa del 30% in entrambi i gruppi, ma la natura degli effetti negativi rifletté le istruzioni che erano state date loro. Infatti, la facilità ad addormentarsi fu il principale risultato positivo per cui le pillole placebo vinsero sull’agopuntura placebo.

Un’altra dimostrazione della complessità degli effetti placebo, secondo Finniss e i suoi colleghi, è stata evidenziata da test che seguono una struttura “mostra-nascondi”. Questi test hanno due opzioni: una in cui un medico inietta un medicinale direttamente nel paziente all’interno di una struttura clinica, mentre l’altra coinvolge l’uso di un alimentatore computerizzato che somministra silenziosamente la medicina, al di fuori di un’ambientazione medica e senza consapevolezza da parte del paziente (anche se lo stesso era a conoscenza del fatto che ad un certo punto il medicinale gli sarebbe stato somministrato).

Numerosi studi come questo hanno dimostrato come le medicine siano meno efficaci quando somministrate con metodi nascosti. Ancora, Finniss e i suoi colleghi spiegano, “il risultato complessivo di una terapia combina la specifica azione farmacologica o fisiologica del trattamento e il contesto psicosociale nel quale esso è effettuato”.

Essi hanno discusso riguardo al fatto che questo effetto possa essere alla base di alcuni o anche di tutti gli apparenti risultati positivi delle medicine reali. Hanno portato come esempio il proglumide, un antagonista della colecistochinina, che in un test casuale sembrò essere più efficace del placebo per combattere il dolore. Ma quando testato in uno studio mostra-nascondi, venne fuori che la medicina non aveva effetto quando i pazienti non sapevano che stavano per riceverla.

La conclusione è stata che il proglumide non agisce sulle vie del dolore, ma piuttosto su diversi sistemi nervosi che fanno da mediatori con le aspettative. Scrivono Finiss e i suoi colleghi “Il medicinale raggiunge un obiettivo interagendo ed enfatizzando i meccanismi placebo”.

Sostengono inoltre “Questi meccanismi possono interagire con le terapie mediche anche se non è stato dato alcun placebo, visto che ogni trattamento è somministrato in un contesto terapeutico che ha la facoltà di attivare e modulare le meccaniche placebo”.

Ma è etico tutto questo?

Queste scoperte, secondo Finiss e i suoi colleghi, suggeriscono che forse l’effetto placebo possa essere deliberatamente controllato nella cura del paziente, ma questo solleva spinosi problemi etici.

Come primo e più importante, il placebo nelle terapie non è stato fino ad oggi studiato con sufficiente rigore, hanno indicato i ricercatori, richiedendo ulteriori studi in specifici contesti clinici.

“Una seconda importante considerazione etica”, hanno continuato, “è relativa a se e come gli effetti placebo possano essere promossi senza l’inganno”.

Fornire un ambiente di sostegno che incrementi l’efficacia del trattamento è chiaramente etico, ma, secondo Finniss e i suoi colleghi, raccomandare una terapia che agisca puramente sulle aspettative dei pazienti piuttosto che sulle loro attuali patologie “è una questione più complicata e controversa”.

Essi hanno rilevato che praticare l’inganno nelle procedure cliniche è anche più problematico che in un ambiente di ricerca. Come scrivono, “Raccomandare o somministrare ingannevolmente un intervento placebo come terapia con un’efficacia specifica per una condizione del paziente, viola il consenso informato e mette a rischio la fiducia che è fondamentale nella pratica medica”.

Finniss e i suoi colleghi indicano quanto il metodo con cui alcuni medici prescrivono medicinali “con l’intento primario di promuovere una risposta placebo… sia ingannevole o almeno non sufficientemente trasparente.”

Essi hanno inoltre espresso scetticismo riguardo al dire ai pazienti che “è stato dimostrato come un placebo sviluppi la sua efficacia alterando la trasmissione del dolore in modi simili ad altre terapie.”

Ma se il medico aggiungesse, “Questa pillola non è un medicinale attivo e avrà efficacia attraverso meccanismi psicologici che promuovono l’auto-guarigione,” questo eliminerebbe l’inganno – ma è di fatto incerto se la totale rivelazione minerebbe gli effetti placebo.

Finiss e i suoi colleghi hanno infine concluso dicendo “La ricerca basata su metodi clinici è necessaria per studiare tecniche non-ingannevoli al fine di prescrivere terapie finalizzate a promuovere gli effetti placebo”.

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